Qu’est-ce qu’une mutuelle ? Guide complémentaire de santé

La mutuelle ou complémentaire santé rembourse partiellement ou totalement les frais de santé non remboursés par la Sécurité sociale. Découvrez ici tout ce qu’il faut savoir sur la mutuelle santé.

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La mutuelle santé que l’on appelle aussi complémentaire santé permet de couvrir en partie ou entièrement les frais de santé non remboursés par les quatre régimes de santé obligatoires. À la différence de l’assurance complémentaire santé souscrite auprès d’une compagnie d’assurance, la mutuelle est souscrite auprès d’une entité régie par le Code de la mutualité.

Dans ce guide complémentaire santé, nous vous disons comment s’effectue le remboursement d’une mutuelle, comment en choisir une, quelles sont les meilleures mutuelles en France, et nous vous donnons bien d’autres informations importantes sur la mutuelle santé.

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C’est quoi la mutuelle santé ?

La mutuelle de santé sert à rembourser les frais médicaux complémentaires à ceux de l’Assurance santé. La complémentaire de santé prend en charge ces dépenses jusqu’à 70 % de ladite somme. La mutuelle peut aussi couvrir les frais qui ne sont pas pris en compte par le régime obligatoire. C’est le cas par exemple avec les soins de la médecine douce.

Quel est le rôle de la mutuelle ?

La mutuelle agit en complément de la Sécurité sociale pour le remboursement des frais de santé en échange d’une cotisation dont le montant varie selon le niveau de protection souscrit. Elle peut donc rembourser seulement une partie ou la totalité des frais de santé, voire même les dépassements d’honoraires du praticien. En clair, le rôle de la mutuelle est de rembourser la part que ne rembourse généralement pas la Sécurité sociale. C’est pourquoi on l’appelle d’ailleurs aussi « complémentaire de santé ».

Est-ce qu’une mutuelle est une assurance ?

Non. Bien qu’il soit possible de souscrire à une complémentaire de santé auprès d’une mutuelle ou d’une assurance, il existe une différence entre mutuelle et assurance. La différence fondamentale c’est qu’une mutuelle n’est pas une compagnie à but lucratif, alors que c’est le cas de l’assurance. Une mutuelle propose uniquement des contrats de mutuelle de santé, alors qu’une assurance propose en plus des contrats d’habitation, automobile, etc.

En ce qui concerne les autres différences, la mutuelle santé est régie par le Code de la mutualité alors qu’une compagnie d’assurance est régie par le Code des assurances. La mutuelle ne réalise pas de bénéfices puisqu’elle mutualise les cotisations alors que l’assurance distribue des dividendes aux actionnaires. Enfin, il n’y a aucune limite d’âge, aucune restriction de conditions ni de ressources pour souscrire à une mutuelle santé, alors qu’une compagnie de santé, pour limiter les risques, peut soumettre le souscripteur à un questionnaire de santé.

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Quelle est la différence entre une complémentaire santé et une mutuelle ?

La principale différence entre une complémentaire santé et une mutuelle santé repose au niveau de leurs statuts. L’assurance complémentaire santé est proposée les compagnies d’assurance, régies par le Code des Assurances tandis que la mutuelle santé fait partie de l’offre proposée par toute entité régie par le Code de la Mutualité et qui compte davantage sur la solidarité de ses membres. Néanmoins, il existe des similitudes dans leur fonctionnement, que ce soit au niveau des remboursements ou des cotisations.

Comment fonctionne un remboursement de mutuelle ?

Le remboursement de mutuelle s’effectue sur la base de remboursement (BR) ou tarif de convention (TC) fixé par la Sécurité sociale. Il s’agit des prix théoriques des actes médicaux ou des actes de soins fixés par la Sécurité sociale, lesquels peuvent ne pas être réellement ceux appliqués par le professionnel de santé, mais qui servent de base au remboursement de mutuelle. C’est sur cette base que la mutuelle santé applique les 100, 200 ou 250% de remboursement.

Le montant du remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire du reste à charge, tient en compte cette base de remboursement, mais aussi le montant de l’acte médical, le taux de prise en charge, la participation forfaitaire et la prise en charge par la mutuelle. Le remboursement de la mutuelle peut être automatique ou manuel.

Dans le premier cas, le remboursement s’effectue par virement bancaire en 48h grâce au système de télétransmission NOÉMIE (Norme Ouverte d’Échanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) utilisé par la mutuelle et la Sécurité sociale. Dans le deuxième cas, c’est le patient lui-même qui doit envoyer par voie postale à sa mutuelle les relevés de remboursement de la Sécurité sociale.

remboursement mutuelle

Quels documents envoyer à sa mutuelle pour se faire rembourser ?

Les documents nécessaires pour se faire rembourser par sa mutuelle, y compris si le conjoint dispose d’une carte vitale, sont :

Une attestation de droit de la sécurité sociale ;
Un relevé d’identité bancaire.

Quelles sont les 10 meilleures mutuelles de santé ?

Ce classement des 10 meilleures mutuelles de santé tient en compte plusieurs paramètres dont le chiffre d’affaires, les contrats individuels, les avis clients, etc. Ainsi, nous pouvons citer ici :

MGEN
AG2R La Mondiale
Mutuelle Générale
Malakoff Humanis
Axa
Allianz
Alptis Assurance
Solly Azar
Groupama
Generali

Quelles sont les prestations couvertes par la complémentaire santé ?

Les compléments de remboursement concernent les dépenses prises en charge ou non par l’Assurance maladie, les implants dentaires et certains vaccins. Ceci dit, les cas de maladie, d’accident, de grossesse… les dépassements d’honoraires, les médecines douces et même certains services supplémentaires comme l’assistance, le suivi personnalisé, la prévention, sont autant des prestations prises en charge par une complémentaire santé.

Comment choisir sa mutuelle santé ?

Certains points du contrat de la mutuelle santé doivent particulièrement être vérifiés avant d’en choisir une. Ceci dit, il est possible qu’un délai de carence soit prévu dans votre mutuelle. Si c’est le cas, comme ça peut l’être souvent avec les frais d’hospitalisation, les dépenses en optique ou en dentaire, alors il vous est impossible de vous servir pendant une certaine période de vos garanties.

Par ailleurs, la mutuelle santé, sur le plan contractuel, peut imposer des limites de garantie en numéraire ou en monétaire. Dans le premier cas, le remboursement est conditionné par une limite annuelle de prestations. Dans le second, un plafond de garanties est fixé par la mutuelle.

Il existe plusieurs niveaux de garanties proposés par les mutuelles, dont trois en particulier. Le contrat basique par exemple offre de rembourser 100 % des soins d’optique ou dentaires. Mais les dépassements d’honoraires ou autres frais supplémentaires ne sont aucunement pris en compte par la mutuelle, ce qui signifie que c’est au patient de les régler. Les contrats basiques, qui sont les moins chers, sont destinés davantage aux jeunes ou à toute personne n’ayant pas trop de besoins en ce qui concerne le remboursement des frais de santé.

Il y a aussi les contrats intermédiaires. Ceux-ci proposent de rembourser entre 150 et 250 % des frais d’optique, dentaire, d’audition, d’hospitalisation, de pharmacie, de maternité, de gynécologie et de médecine douce. Les frais de santé pris en charge par les mutuelles à niveaux de garanties intermédiaires sont plus nombreux et prennent même en compte les frais non remboursés par la Sécurité sociale. Le contrat intermédiaire s’adresse aux familles, aux couples, aux adultes seuls, aux séniors et aux retraités.

Enfin, il y a enfin les contrats hauts de gamme dont les remboursements se situent entre 300 % et 800 %. Ce type de contrat est indiqué pour les postes suivants : l’hospitalisation, le dentaire, l’optique, les soins courants, des prestations de prothèse, de cures thermales, etc. Les contrats haut de gamme s’adressent le plus souvent aux séniors ou à toute personne ayant des besoins de santé très élevés. Le niveau de couverture qu’offre ce contrat étant beaucoup plus élevé, le reste à charge sur les dépenses de santé sont moins élevés.

complémentaire santé

Quel est le tarif de la meilleure mutuelle de santé ?

Au fil des ans, le prix des couvertures santé est en augmentation. Deux principaux facteurs justifient ceci. D’une part, le vieillissement de la population et d’autre part, la hausse du prix des médicaments. Or, pour choisir votre mutuelle santé, le prix pratiqué est l’un des facteurs déterminants. Ceci étant, le prix de votre mutuelle dépend de votre âge, de votre sexe et aussi de votre état de santé. L’état de santé est généralement sollicité dans le cadre des contrats hauts de gamme. Pour ce qui est du sexe, il est reconnu que les besoins de santé pour les femmes sont plus importants que chez les hommes.

Par ailleurs, votre profession est prise en compte, notamment parce que si vous êtes travailleur non-salarié (TNS), vous bénéficiez d’un régime particulier du RSI et non de celui de la Sécurité sociale. Votre lieu d’habitation intervient aussi pour déterminer le prix de la mutuelle de santé parce que les soins de santé et leurs tarifs varient d’une région à une autre. Aussi, le tarif sera différent selon le nombre de personnes à couvrir et va aussi dépendre du niveau de garanties souhaité.

Est-il possible de changer de mutuelle de santé ?

Oui. La résiliation de la complémentaire santé est possible depuis le 1^er janvier 2020. À l’issue de la première année de souscription, il est possible de changer de mutuelle sans aucun justificatif et sans aucune condition. Trois cas de figure sont possibles pour résilier sa complémentaire de santé.

D’abord à date d’échéance en respectant le préavis d’un ou de deux mois. Ensuite, hors date d’échéance si votre conjoint ou si vous-même êtes employé par une entreprise qui propose une complémentaire santé obligatoire ou si votre situation personnelle (déménagement, naissance, départ à la retraite, etc.), justifie une nouvelle mutuelle. Enfin, à l’issue du premier anniversaire de la signature de votre mutuelle.

Comme vous pouvez le constater, la mutuelle santé présente de nombreux avantages qui varient selon le niveau des garanties choisies. Pour bénéficier de ces avantages, il faut bien choisir sa mutuelle de santé. Il reste cependant possible de changer de mutuelle, à condition de respecter les conditions précisées par la loi en matière de délai

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